Wniosek o udzielenie pozostałej części urlopu macierzyńskiego

Katowice, 15.03.2024 r.

Jan Kowalski

ul. Kwiatowa 12/340-001 Katowice

Firma "ABC" Sp. z o.o.

ul. Słoneczna 240-200 Katowice

Wniosek o udzielenie pozostałej części urlopu macierzyńskiego

Na podstawie art. 180 § 16 ustawy z 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy (Dz.U. z 2023 r. poz. 1465), w związku z narodzinami w dniu 01.02.2024 r. mojej córki Anny Kowalskiej, w związku z pobytem pracownicy – matki w szpitalu ze względu na stan zdrowia uniemożliwiający jej sprawowanie osobistej opieki nad dzieckiem, jako pracownik – ojciec wychowujący dziecko wnoszę o udzielenie niewykorzystanej przez matkę dziecka części urlopu macierzyńskiego w terminie od 20.03.2024 r.

Jednocześnie oświadczam, że:

– do dnia dzisiejszego łączny okres wykorzystanego przez matkę urlopu macierzyńskiego wynosi 6 tygodni, w tym przed porodem został wykorzystany urlop macierzyński w wymiarze 2 tygodnie,

– zobowiązuję się poinformować pracodawcę o dacie opuszczenia przez matkę szpitala.

..........................................(podpis Pracownika)

Załączniki:

1) oświadczenie pracownicy, która przebywa w szpitalu albo w innym zakładzie leczniczym podmiotu leczniczego wykonującego działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne, dotyczące daty, od której przerwała ona urlop macierzyński na okres pobytu w szpitalu albo innym zakładzie leczniczym podmiotu leczniczego wykonującego działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne, ze względu na stan zdrowia uniemożliwiający jej sprawowanie osobistej opieki nad dzieckiem;

2) zaświadczenie o terminie przyjęcia pracownicy do placówki, o której mowa w pkt 1, wystawione przez taką placówkę;

3) odpis skrócony aktu urodzenia dziecka (dzieci) lub zagraniczny dokument potwierdzający urodzenie dziecka (dzieci), wydany przez uprawniony organ dokonujący rejestracji urodzenia w danym kraju, albo kopie tych dokumentów.